Sobre el Cancer
Bibliografía: Sociedad Española Oncológica Médica.
Autores: Javier Puente y Guillermo de Velasco.
El término cáncer engloba un grupo numeroso de enfermedades que se caracterizan por el desarrollo de células anormales, que se dividen, crecen y se diseminan sin control en cualquier parte del cuerpo.
Las células normales se dividen y mueren durante un periodo de tiempo programado. Sin embargo, la célula cancerosa o tumoral “pierde” la capacidad para morir y se divide casi sin límite Tal multiplicación en el número de células llega a formar unas masas, denominadas “tumores” o “neoplasias”, que en su expansión pueden destruir y sustituir a los tejidos normales.
Algunos cánceres pueden no formar tumores, como sucede típicamente en los de origen sanguíneo. Por otra parte, no todos los tumores son “malignos” (cancerosos). Hay tumores que crecen a un ritmo lento, que no se diseminan ni infiltran los tejidos los vecinos y se los considera “benignos”.
En los últimos 20 años, el número de tumores diagnosticados ha experimentado un crecimiento constante en España debido no sólo al aumento poblacional, sino también a las técnicas de detección precoz y al aumento de la esperanza de vida (ya que el riesgo de desarrollar tumores aumenta con la edad).
Aunque el riesgo de desarrollar un cáncer ha aumentado, afortunadamente el riesgo de mortalidad por cáncer ha ido disminuyendo de forma considerable en las últimas dos décadas. A pesar de que alrededor del 50% de los enfermos diagnosticados de cáncer en España viven más de 5 años, aquellos que padecen cáncer avanzado o metastasico, suelen tener supervivencias mucho más cortas. El comportamiento, pronóstico y tratamiento de los diversos tipos de cáncer, incluso dentro de las distintas fases evolutivas de un mismo tumor, son muy variables.
Gracias a las tecnicas de screening poblacional o cribado cada vez de detectan más tumores en estadios precoces sin que hayan dado lugar a síntomas y por lo tanto con unos resultados mucho mejores.
Tipos de cancer:
El tipo de cáncer se define entre otras cosas por el tejido u órgano en el que se ha originado. Así por ejemplo, un cáncer de colon que dio lugar a metástasis hepáticas sigue denominándose cáncer de colon, y no cáncer hepático.
Desde una perspectiva estricta pueden definirse tantos tipos de cánceres como enfermos, cada uno con sus alteraciones moleculares y celulares específicas, pero de forma sintética se agrupan por el tejido que los dio origen:
- Carcinomas. Se trata de cánceres que se originan a partir de células epiteliales. Estas son células que tapizan la superficie de órganos, glándulas o estructuras corporales. Representan más del 80% de la totalidad de los cánceres, incluyendo las variedades más comunes de cáncer de pulmón, mama, colon, próstata, páncreas y estómago, entre otros.
- Sarcomas. Son cánceres que se forman a partir del llamado tejido conectivo o conjuntivo, del que derivan los músculos, los huesos, los cartílagos o el tejido graso. Los más frecuentes son los sarcomas óseos.
- Leucemias. Son cánceres que se originan en la médula ósea, que es el tejido encargado de mantener la producción de glóbulos rojos, blancos y plaquetas. Las alteraciones en estas células pueden producir, respectivamente, anemia, infecciones y alteraciones de la coagulación (sangrados o trombosis).
- Linfomas. Se desarrollan a partir del tejido linfático, como el existente en ganglios y órganos linfáticos.
Evolución y estadios:
El cáncer se extiende a los tejidos y órganos vecinos a través de un proceso de invasión, emigrando e infiltrando directamente las áreas contiguas. Es lo que se denomina “invasión local”.
Además, las células tumorales pueden invadir los vasos sanguíneos y linfáticos, y viajar a través de ellos hasta otros órganos o tejidos distantes en los que puede implantarse. Estos nuevos focos de enfermedad son las “metástasis”, o enfermedad “diseminada” o “a distancia”, o “secundaria”, en contraposición al foco inicial del tumor, que se designa como tumor “primario”o “primitivo”.
Por cáncer “avanzado” se denomina a un tumor que se encuentra extendido más allá del órgano que lo originó, y habitualmente se halla en situación incurable. Gracias a las nuevas terapias y tratamientos combinados el número de tumores con enfermedad avanzada que se pueden curar es más alto.
También son cánceres avanzados aquellos que por su extensión local son difícilmente tratables mediante abordajes regionales (como la cirugía o la radioterapia). El estudio de extensión de la enfermedad se denomina “estadificación” y las fases evolutivas posibles, “estadios”. Cada estadio está asociado a un pronóstico y generalmente a un tratamiento específico dependiendo del tumor. A mayor estadio pero pronóstico.
La estadificación es el medio por el que el médico describe el tamaño del tumor y su grado de diseminación.
Cuando los tumores se encuentran confinados a una sola zona, los tratamientos locales, como la radioterapia o la cirugía, pueden ser suficientes, pero no, sin embargo, cuando han diseminado.
El sistema más utilizado es el denominado TNM (actualmente, séptima edición UICC/AJCC, 2009). A la T (tumor, tamaño) se le da un valor de 1 a 4, de menor a mayor tamaño; a la N (ganglios, “nodes”) se le califica de 0 a 3, donde 0 quiere decir que no hay invasión ganglionar y 3 que hay muchos ganglios afectados; finalmente la M (metástasis) se da como 0 cuando no hay metástasis, y como 1 cuando ha diseminado.
El cáncer se clasifica en cuatro etapas principales:
- Etapa 0 o fase de inducción: Las células comienzan a multiplicarse de forma descontrolada.
2. Etapa 1 o fase “in situ”: La lesión cancerosa es microscópica.
3. Etapa 2 o fase de invasión local: El cáncer invade los tejidos u órganos adyacentes.
4. Etapa 3 o fase de invasión a distancia: El cáncer se propaga a los ganglios linfáticos cercanos.
5. Etapa 4 o fase terminal: El cáncer se ha diseminado a otros órganos.
Causas:
La mitad de los tumores se producen como consecuencia del tabaquismo, la obesidad, el alcohol y el sedentarismo, factores absolutamente evitables. Conocemos una larga lista de factores que aumentan el riesgo de padecer un cáncer, pero muchos pacientes que lo desarrollan no han estado expuestos a carcinógenos conocidos, debido a las posibles mutaciones heredadas.
La acumulación de lesiones genéticas a lo largo de los años hace que con la edad aumente importantísimamente la probabilidad de padecer cáncer. De hecho, el aumento en la expectativa de vida, el envejecimiento poblacional, es el motivo del enorme aumento en la incidencia de cáncer en nuestra sociedad.
Otros muchos agentes externos, de tipo químico, se han asociado al riesgo de cáncer, como los asbestos (presentes típicamente en aislantes y materiales de construcción) y el mesotelioma o el cáncer de pulmón, los benzenos (en petróleos) y las leucemias, el gas radón (presente en los granitos, minas de carbón) y el cáncer de pulmón, las naftilaminas y el cáncer de vejiga, el cloruro de vinilo y el cáncer hepático, etc.
La exposición prolongada o intensa a radiaciones puede ocasionar un cáncer. La radiación ultravioleta, presente en los rayos solares, es una radiación de baja energía que se asocia al cáncer de piel en personas prolongadamente o intensamente expuestas. Las radiaciones de alta energía, como los rayos X o la procedente de átomos inestables, llamados radioisótopos, penetran más profundamente y pueden ocasionar muchos otros tipos de tumores. Es el tipo de exposición resultante de explosiones atómicas o escapes radiactivos.
Algunas infecciones virales pueden contribuir al desarrollo de un cáncer. Los virus son unos pequeños agentes infecciosos que viven dentro de las células.
Su información genética puede insertarse en los cromosomas de la célula infectada, produciendo genes causantes de cáncer. A veces actúan por otros mecanismos, como la interferencia en los sistemas de defensa (vigilancia inmunológica). Son pocos los virus conocidos que comportan este riesgo, pero algunos son muy importantes. Un ejemplo son las infecciones por el papilomavirus humano, transmitido a través de las relaciones sexuales. Se asocia típicamente a tumores como el cáncer de cervix o de orofaringe. Otro ejemplo es la aparición de tumores en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, como consecuencia del fallo en la vigilancia inmunológica. Otros ejemplos pueden ser las infecciones por el virus del sarcoma de Kaposi, virus de Epstein-Barr (linfomas), virus de la hepatitis B (cáncer hepático), etc.
Algunas infecciones bacterianas también se han asociado a cáncer. El caso mejor documentado es la infección por Helicobacter pylori, una bacteria que infecta el estómago ocasionando úlceras, que se asocia al desarrollo de cáncer de estómago.
Múltiples evidencias sugieren que los hábitos alimentarios y de estilo de vida se relacionan con el riesgo de cáncer, en concreto la obesidad y la inactividad física. En general se recomienda una dieta baja en grasas y calorías, pues poblaciones habituadas al consumo de carne y bajo contenido en frutas y verduras padecen un aumento de riesgo de cáncer, sobre todo de colon. Dentro de esta recomendación general, desgraciadamente es imposible una mayor precisión. Resulta muy difícil identificar cuáles son los precisos componentes de la dieta que aumentan o disminuyen el riesgo. Igualmente se recomienda la práctica rutinaria del ejercicio físico.
Aproximadamente el 10-20% de los cánceres se desarrollan en personas con historia familiar de cáncer. Cuando esto ocurre es posible que las mutaciones sean transmitidas de unas generaciones a otras, situación denominada cáncer hereditario. Dado que en nuestras células existen dos copias de cada gen (una procedente de cada progenitor), un defecto heredado en una sola de las copias de un gen supresor de tumores no provocará un cáncer porque la otra permanecerá funcional.
El problema sobreviene cuando una nueva mutación afecta la copia restante. Ante una historia familiar de cáncer puede estar indicado realizar, siempre de forma voluntaria, un cribado (screening) genético para determinar si se padecen mutaciones que aumenten el riesgo. Debe tenerse presente que el padecer estas mutaciones no indica que necesariamente se vaya a padecer cáncer, dependerá de la naturaleza de las mismas y de otros factores de riesgo. Además, la información y posibles decisiones resultantes de las pruebas genéticas son, con frecuencia, difíciles de valorar.
Así por ejemplo, las mujeres que nacen con una mutación en uno de sus genes BRCA tienen mucha más probabilidad de desarrollar cáncer de mama o de ovario. Existen guías clínicas sobre que pacientes deben realizarse un test genético para determinar si existe mutación en un gen concreto. Es importante recibir un correcto asesoramiento sobre las implicaciones de realizar dichos test genéticos. Ante la presencia de un gen mutado con significación clínica se pueden plantear estrategias de seguimiento específicas o tratamientos preventivos como por ejemplo la mastectomía bilateral profiláctica en pacientes con mutación en el gen BRCA.
Las enfermedades hereditarias asociadas a cáncer son muy variadas como pueden ser el síndrome de Li-Fraumeni, la poliposis adenomatosa familiar, el retinoblastoma hereditario, el tumor de Wilms o el xeroderma pigmentoso.
Por último puede señalarse que algunas enfermedades subyacentes, como la colitis ulcerosa, las inmunodeficiencias, o las inflamaciones crónicas, aumentan el riesgo de padecer cáncer.